Pewnego lutowego popołudnia Effie Schnacky miała sapanie i była ospała, zamiast być normalną, hałaśliwą sobą. Kiedy jej rodzice sprawdzili jej poziom tlenu we krwi, oscylował wokół 80% – niebezpiecznie nisko dla 7-latki.
Jej matka, Jaimie, zabrała Effie, która ma astmę, na lokalną izbę przyjęć w Hudson w stanie Wisconsin. Szybko zdiagnozowano u niej zapalenie płuc . Po kilku godzinach leczenia tlenem, sterydami i nebulizatorami, które przyniosły niewielką poprawę, lekarz powiedział Schnacky, że jej córka musi zostać przeniesiona do szpitala dziecięcego, aby uzyskać wyższy poziom opieki.
Nie spodziewali się, że znalezienie dla niej łóżka zajmie wiele godzin .
Mimo że fala oddechowa , która przytłoczyła gabinety lekarskie i szpitale zeszłej jesieni, minęła, niektórzy rodzice, tacy jak Schnacky, nadal mają problemy z ustawieniem łóżek dla dzieci w szpitalu pediatrycznym lub na oddziale pediatrycznym.
Fizyczne i psychiczne wypalenie , które miało miejsce w szczytowym okresie pandemii Covid-19, nie ustąpiło przepracowanym pracownikom służby zdrowia. Niedobory lekarzy i techników rosną, mówią eksperci , ale zwłaszcza w wykwalifikowanej pielęgniarstwie . To, wraz z niedoborem osób do szkolenia nowych pielęgniarek i rosnącymi kosztami zatrudnienia, pozostawia szpitale z łóżkami pediatrycznymi bez personelu.
Ale przyczynia się do tego również wiele powodów, które narastały na długo przed pandemią. Dzieci mogą być przyszłością, ale nie inwestujemy w ich opiekę zdrowotną w ten sposób. Ponieważ Medicaid zwraca lekarzom niższe stawki za dzieci, szpitale w trudnej sytuacji czasami umieszczają dorosłych w tych łóżkach pediatrycznych z powodów finansowych. A od 2019 r. dzieci z kryzysami zdrowia psychicznego coraz częściej przebywają na oddziałach ratunkowych przez tygodnie, a nawet miesiące, zapełniając łóżka, których mogą potrzebować dzieci z innymi chorobami .
„Może być lub nie być otwarte łóżko dokładnie wtedy, gdy go potrzebujesz. Tak naiwnie myślałem, że jest ich mnóstwo” – powiedział Schnacky w rozmowie z CNN.
Zmniejszająca się liczba łóżek pediatrycznych jest problemem od co najmniej dekady, powiedział dr Daniel Rauch, przewodniczący Komitetu ds. Opieki Szpitalnej Amerykańskiej Akademii Pediatrii.
Do 2018 r. prawie jedna czwarta dzieci w Ameryce musiała podróżować dalej do łóżek pediatrycznych w porównaniu z 2009 r., zgodnie z artykułem z 2021 r. w czasopiśmie Pediatrics autorstwa głównej autorki dr Anny Cushing, której współautorem jest Rauch.
„To było do przewidzenia” – powiedział Rauch, który badał ten problem przez ponad 10 lat. „Nie jest to szokujące dla osób, które przeglądały dane dotyczące utraty pojemności łóżek”.
Jak to się zaczęło – i jak pandemia pogorszyła sytuację
Liczba dzieci wymagających opieki malała przed pandemią Covid-19 – zasługa poprawy opieki pediatrycznej. Według danych Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych w 2019 roku było około 200 000 wypisów pediatrycznych mniej niż w 2017 roku.
„W pediatrii poprawiamy naszą zdolność do opieki nad dziećmi z chorobami przewlekłymi, takimi jak anemia sierpowata i mukowiscydoza, a także zapobiegamy wcześniej bardzo powszechnym problemom, takim jak zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowych, dzięki programom szczepień” – powiedział dr Matthew Davis, kierownik oddziału pediatrii w szpitalu dziecięcym Ann & Robert H. Lurie w Chicago.
Pediatria jest również sezonowa, z typowym spadkiem liczby pacjentów latem i gwałtownym wzrostem zimą, podczas sezonu wirusowego układu oddechowego. Kiedy wybuchła pandemia, szkoły i przedszkola zostały zamknięte, co spowolniło przenoszenie Covid-19 i innych chorób zakaźnych u dzieci, powiedział Davis. Mniejszy popyt oznaczał mniejsze zapotrzebowanie na łóżka. Szpitale przytłoczone przypadkami Covida u dorosłych zamieniły łóżka dla dzieci na łóżka dla dorosłych.
Według American Hospital Association tylko 37% szpitali w USA oferuje obecnie usługi pediatryczne, w porównaniu z 42% dziesięć lat temu.
Podczas gdy szpitalne łóżka dla dzieci istnieją w obiektach w Baltimore, jedynym pediatrycznym oddziałem ratunkowym w hrabstwie Baltimore jest Greater Baltimore Medical Center w Towson w stanie Maryland, według dr Theresy Nguyen, przewodniczącego pediatrii w centrum. Powiedziała, że wszystkie inne w powiecie, który ma prawie 850 000 mieszkańców, zostały zamknięte w ostatnich latach.
Pobliskie centrum medyczne MedStar Franklin Square skonsolidowało swój pediatryczny oddział ratunkowy z głównym oddziałem ratunkowym w 2018 r., powołując się na 40% spadek liczby wizyt pediatrycznych na ostrym dyżurze w ciągu pięciu lat, powiedział MedStar Health, partnerowi .
W ciągu sześciu miesięcy poprzedzających zamknięcie pediatrycznej izby przyjęć we Franklin Square GBMC co miesiąc przyjmowało średnio 889 pediatrycznych pacjentów oddziału ratunkowego. Do następnego roku ta miesięczna średnia wzrosła o 21 dodatkowych pacjentów.
„Teraz widzimy większość pediatrycznych pacjentów ED, którzy normalnie trafiliby do jednego z okolicznych szpitali” – powiedział Nguyen.
W lipcu Centrum Medyczne Tufts w Bostonie przekształciło swoje 41 łóżek pediatrycznych w celu leczenia dorosłych pacjentów oddziałów intensywnej terapii oraz pacjentów medycznych/chirurgicznych, powołując się na potrzebę opieki nad krytycznie chorymi dorosłymi, podał system opieki zdrowotnej.
W innych przypadkach to szpitale, które mają tylko 10 łóżek pediatrycznych, zaczęły zadawać trudne pytania, powiedział Davis.
„Te szpitale powiedziały:„ Wiesz co? Mamy średnio jednego pacjenta dziennie lub dwóch pacjentów dziennie. To już nie ma sensu. Nie możemy utrzymać tego personelu pielęgniarskiego specjalistycznym szkoleniem pediatrycznym. Zamierzamy to zamknąć” – powiedział Davis.
Regionalne Centrum Medyczne Świętego Alfonsa w Boise zamknęło oddział pediatryczny w lipcu z powodów finansowych, poinformowało stowarzyszone z CNN stowarzyszenie KBOI . To zamknięcie oznacza, że pacjenci są teraz przytłaczani w pobliżu szpitala dziecięcego St. Luke’s, który jest jedynym szpitalem dziecięcym w stanie Idaho, powiedziała CNN administratorka szpitala dziecięcego St. Luke’s, Katie Schimmelpfennig. Według American Board of Pediatrics w 2023 r. Idaho zajmuje ostatnie miejsce pod względem liczby pediatrów na 100 000 dzieci.
Zamknięcie Saint Alphonsus nastąpiło na kilka miesięcy przed jesienią, kiedy RSV, grypa i kadra wirusów układu oddechowego spowodowały gwałtowny wzrost liczby pacjentów pediatrycznych wymagających opieki szpitalnej, a sezon rozpoczął się wcześniej niż zwykle.
Zmieniająca się fala popytu pochłonęła już kurczącą się podaż łóżek pediatrycznych, pozostawiając mniej dostępnych łóżek dla dzieci przychodzących z wszystkich typowych powodów, takich jak astma, zapalenie płuc i inne dolegliwości. Dodatkowe wyzwania sprawiły, że powrót do zdrowia był szczególnie trudny.
Lekarze leczący dzieci są opłacani z ubezpieczenia mniej
Kolejny czynnik zmniejszający pojemność łóżek w miarę upływu czasu: opieka nad dziećmi jest mniej opłacalna niż opieka nad dorosłymi. Niższe stawki zwrotu kosztów ubezpieczenia oznaczają, że niektórych szpitali nie stać na utrzymanie tych łóżek – zwłaszcza gdy istnieje zapotrzebowanie na opiekę nad dorosłymi.
Według Joshua Gottlieba, profesora nadzwyczajnego na University of Chicago Harris School of Public Policy, Medicaid, który zapewnia opiekę zdrowotną osobom o ograniczonych dochodach, stanowi dużą część tej historii.
„Medicaid jest niezwykle ważnym płatnikiem dla pediatrii i jest najmniej hojnym płatnikiem” – powiedział. „Medicaid odpowiada za ubezpieczenie dużej części pacjentów pediatrycznych. A poza tym, poza niskimi stawkami płatności, często jest to bardzo uciążliwe”.
Medicaid zwraca szpitalom dziecięcym średnio 80% kosztów opieki, w tym płatności dodatkowe, według Stowarzyszenia Szpitali Dziecięcych , krajowej organizacji reprezentującej 220 szpitali dziecięcych. Stawka jest znacznie niższa od tego, co zwracają prywatni ubezpieczyciele.
Według danych Kaiser Family Foundation z października , ponad 41 milionów dzieci jest zapisanych do Medicaid i Programu Ubezpieczeń Zdrowotnych Dzieci . To więcej niż połowa dzieci w USA, według danych Census.
Według dr Davida Wessela, wiceprezesa wykonawczego szpitala, w Narodowym Szpitalu Dziecięcym w Waszyngtonie około 55% pacjentów korzysta z Medicaid.
„Children’s National ma wyższy Medicaid niż większość innych szpitali dziecięcych, ale to dlatego, że w tym mieście nie ma innego szpitala sieci bezpieczeństwa niż National Children’s National” – powiedział Wessel, który jest także naczelnym lekarzem i lekarzem naczelnym.
A opieka nad dzieckiem kosztuje więcej niż nad osobą dorosłą, powiedział Wessel. Często potrzebny jest specjalistyczny sprzęt dostosowany do mniejszych osób. A do rutynowego testu czy egzaminu dla osoby dorosłej inaczej podchodzi się do dziecka. Dorosły może leżeć nieruchomo podczas tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, ale dziecko może wymagać uspokojenia w tym samym celu. Specjalista ds. życia dziecka jest często obecny, aby wyjaśnić, co się dzieje i uspokoić dziecko.
„W grę wchodzi cały szereg usług, z których większość nie jest refundowana” – powiedział. „Żaden ekspert od życia dzieci nie wysłał rachunku za wizytę u pacjenta”.
Niskie stawki zwrotu kosztów ubezpieczenia mają również wpływ na sposób podejmowania decyzji finansowych przez administrację szpitali .
„Kiedy ubezpieczenie płaci więcej, ludzie budują więcej placówek opieki zdrowotnej, zatrudniają więcej pracowników i leczą więcej pacjentów” – powiedział Gottlieb.
„Wszyscy mogą być ściśnięci, ale nie jest zaskakujące, że szpitale pediatryczne, które generalnie mają do czynienia z niższym, trudniejszym środowiskiem płatniczym, będą miały szczególnie duże trudności”.
Miejscowe szpitale i pediatrzy kurczą się, zmuszając rodziny do podróżowania po opiekę
Dr Benson Hsu jest dostawcą intensywnej opieki pediatrycznej, który od ponad 10 lat służy wiejskiej Dakocie Południowej. Społeczności wiejskie stoją przed różnymi wyzwaniami w zakresie opieki zdrowotnej, co widział na własne oczy.
Według American Board of Pediatrics wiele społeczności wiejskich nie ma pediatrów. Hsu powiedział, że to lekarze z praktyki rodzinnej leczą dzieci we własnych społecznościach, mając na celu trzymanie ich z dala od szpitala. Uzyskanie opieki szpitalnej często oznacza podróżowanie poza społeczność.
Powiedział, że pacjenci Hsu pochodzą z części Nebraski, Iowa i Minnesoty, a także z całej Południowej Dakoty. Jest to głównie wiejska baza pacjentów, która obejmuje również pacjentów z rezerwatów rdzennych Amerykanów.
„Te dzieciaki podróżują 100, 200 mil w obrębie własnego stanu, aby zobaczyć subspecjalistę” – powiedział Hsu, odnosząc się do pacjentów przybywających do szpitali w Sioux Falls. „Jeśli przenosimy ich, co robimy, patrzą na podróże od 200 do 400 mil, aby trafić do Omaha, Minneapolis, Denver”.
Liczba szpitalnych łóżek pediatrycznych na obszarach wiejskich spadła o 26% w latach 2008-2018, podczas gdy liczba wiejskich oddziałów pediatrycznych spadła w tym samym czasie o 24%, zgodnie z artykułem z 2021 r. w Pediatrics.
„Jest źle i jest coraz gorzej. Te szpitale sieci bezpieczeństwa są najbardziej zagrożone zamknięciem” – powiedział Rauch.
W dużych miastach pomysł polega na tym, że krytycznie chore dziecko otrzyma potrzebną opiekę w ciągu godziny, coś, co klinicyści nazywają złotą godziną, powiedział Hsu, który jest przewodniczącym sekcji krytycznej opieki w Amerykańskiej Akademii Pediatrii.
„Ta złota godzina nie istnieje wśród ludności wiejskiej” – powiedział. „To złote pięć godzin, ponieważ muszę wysłać samolot, aby wylądować, jechać, podnieść, ustabilizować, odjechać, odlecieć”.
Powiedział, że kiedy jego pacjenci przyjeżdżają z daleka, cała rodzina się wykorzenia. Opisał rodziny, które spędzają tygodnie przy łóżku dziecka. Czasami są setki kilometrów od domu, w przeciwieństwie do sytuacji, gdy pacjent jest we własnej społeczności, a rodzice mogą na zmianę przebywać w szpitalu.
„Mam rolników, którzy tęsknią za sezonem żniwnym, a to, jak możesz sobie wyobrazić, jest katastrofalne” – powiedział Hsu. „To nie są pracownicy biurowi, którzy zabierają ze sobą komputer. … To są jednostki, które muszą żyć i pracować w swoich społecznościach”.
Pacjenci ze zdrowiem psychicznym dłużej przebywają na izbach przyjęć
Według Nguyena , w GBMC w Maryland, nastolatek z depresją, myślami samobójczymi i zaburzeniami odżywiania przebywał na pediatrycznym oddziale ratunkowym przez 79 dni. Przez wiele miesięcy żadna placówka nie miała pediatrycznego łóżka psychiatrycznego ani nie twierdziła, że może przyjąć kogoś, kto potrzebuje takiej opieki, ponieważ pacjent miał sondę do karmienia.
„Mój zespół lekarzy, pracowników socjalnych i pielęgniarek każdego dnia spędza dużo czasu, próbując dotrzeć do stanu Maryland, a także całego kraju, aby znaleźć miejsca dla tego nastolatka” – powiedział Nguyen, zanim pacjent został przeniesiony w połowie marca. “Potrzebuję pomocy.”
Pacjent Nguyen to tylko jeden z wielu przykładów dzieci i nastolatków z problemami zdrowia psychicznego, które przebywają na oddziałach ratunkowych, a czasem w łóżkach szpitalnych w całym kraju, ponieważ potrzebują pomocy, ale nie ma od razu łóżka psychiatrycznego ani placówki, która mogłaby się tym zająć dla nich.
Jest to problem, który zaczął się przed 2020 r. i nasilił podczas pandemii, kiedy liczba dzieci zgłaszających się na izby przyjęć z problemami ze zdrowiem psychicznym gwałtownie wzrosła, wynika z badań.
Obecnie w całym kraju brakuje łóżek dla dzieci potrzebujących pomocy w zakresie zdrowia psychicznego. Badanie federalne z 2020 r. wykazało, że liczba placówek opieki stacjonarnej dla dzieci spadła o 30% od 2012 r.
„Dzieci czekają średnio dwa tygodnie na umieszczenie, czasem dłużej” – powiedział Nguyen o pacjentach w GBMC. Według danych szpitalnych tamtejszy oddział ratunkowy dla dzieci miał średnio 42 pacjentów ze zdrowiem behawioralnym każdego miesiąca od lipca 2021 do grudnia 2022, co stanowi wzrost o 13,5% w porównaniu z tym samym okresem w latach 2017-2018, przed pandemią.
Hsu powiedział, że gdy na oddziale ratunkowym przebywają pacjenci ze zdrowiem psychicznym, mogą oni zastąpić łóżka w innych częściach szpitala, tworząc efekt końcowy.
„Na przykład, jeśli dziecko nie może zostać przeniesione z ogólnego łóżka pediatrycznego do specjalistycznego ośrodka zdrowia psychicznego, uniemożliwia to przeniesienie pacjenta pediatrycznego OIOM do łóżka ogólnego, co uniemożliwia [oddział ratunkowy] przyjęcie dziecka na oddział OIOM. Opieka zdrowotna jest często powiązana w ten sposób” – powiedział Hsu.
„Jeśli nie zajmiemy się narastającym kryzysem zdrowia psychicznego dzieci, wpłynie to bezpośrednio na sposób, w jaki możemy dbać o inne choroby pediatryczne w społeczności”.